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看板の設置住所※
※別の住所は「その他ご要望」欄にご記載下さい
設置場所の状況※
※その他の場合は「その他ご要望」欄にご記載下さい
ご希望日程※ ※日程調整が必要ですので、本日より3営業日以降の日時をご指定ください（第一希望のみ必須項目です）。
※原則として平日及び土曜日の9時～18時での対応となります。休日や夜間の時間帯をご希望の方は「その他ご要望」欄にご記入下さい。
■第一希望※[date* date_01 class:date date-format:mm/dd/yy min-date:+3 change-month change-year]　時〜時ごろ
■第二希望　[date date_02 class:date date-format:mm/dd/yy min-date:+3 change-month change-year]　時〜時ごろ
■第三希望　[date date_03 class:date date-format:mm/dd/yy min-date:+3 change-month change-year]　時〜時ごろ
※混み合っている場合など、日程の調整にお時間をいただくことや、ご要望の日程にお応えできないこともあります。ご了承ください。
※キャンセルを希望される場合は必ず前日までにご連絡くださいますようお願いいたします。
【現場お立会いにご協力ください】
※現場調査当日は、設置位置やご要望などをうかがいますので、ご本人様にお立会いをお願いいたします。お立会いが困難で別の方が対応される際は「その他ご要望」項目に、その旨をご記入ください。
その他ご要望

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本入力フォームおよびメールでご連絡頂きましたお客様の個人情報につきましては、厳重に管理を行っております。
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